Si la situation de la prostatite infectieuse (ou plutôt bactérienne) est plus ou moins claire, la prostatite abactérienne chronique reste encore un problème urologique sérieux avec de nombreuses questions floues. Peut-être, sous le couvert d'une maladie appelée prostatite chronique, se cache toute une série de maladies et d'états pathologiques, caractérisés par divers changements organiques dans les tissus et des troubles fonctionnels de l'activité non seulement de la prostate, des organes du système reproducteur masculin et des voies urinaires inférieures, mais également d'autres organes et systèmes en général.
Codes CIM-10
- N41.1 Prostatite chronique.
- N41.8 Autres maladies inflammatoires de la prostate.
- N41.9 Maladie inflammatoire de la prostate, sans précision.
Épidémiologie de la prostatite chronique
La prostatite chronique est la première en termes de prévalence parmi les maladies inflammatoires de l'appareil reproducteur masculin et l'une des premières maladies masculines en général. Il s’agit de la maladie urologique la plus fréquente chez les hommes de moins de 50 ans. L'âge moyen des patients souffrant d'un processus inflammatoire chronique de la prostate est de 43 ans. À l’âge de 80 ans, jusqu’à 30 % des hommes souffrent de prostatite chronique ou aiguë.
La prévalence de la prostatite chronique dans la population générale est de 9 %. Dans notre pays, selon les estimations les plus approximatives, la prostatite chronique conduit les hommes en âge de travailler à consulter un urologue dans 35 % des cas. Chez 7 à 36 % des patients, elle se complique de vésiculite, d'épididymite, de troubles de la miction, des fonctions reproductives et sexuelles.
Quelles sont les causes de la prostatite chronique ?
La science médicale moderne considère la prostatite chronique comme une maladie polyétiologique. L'apparition et la récidive de la prostatite chronique, outre l'action de facteurs infectieux, sont causées par des troubles neurovégétatifs et hémodynamiques, qui s'accompagnent d'un affaiblissement de l'immunité locale et générale, de processus auto-immuns (exposition à des immunomodulateurs endogènes - cytokines et leucotriènes), hormonaux, chimiques (reflux urinaire dans les canaux prostatiques) et biochimiques (rôle possible des citrates), ainsi que des aberrations de croissance peptidique. Les facteurs de risque de développer une prostatite chronique comprennent :
- caractéristiques du mode de vie qui provoquent des infections de l'appareil génito-urinaire (rapports sexuels promiscuités sans protection ni hygiène personnelle, présence d'un processus inflammatoire et/ou d'infections des organes urinaires et génitaux chez un partenaire sexuel) :
- effectuer des manipulations transurétrales (y compris la RTUP prostatique) sans antibiothérapie prophylactique :
- présence d'un cathéter urétral à demeure :
- hypothermie chronique;
- mode de vie sédentaire;
- vie sexuelle irrégulière.
Parmi les facteurs de risque étiopathogénétiques de prostatite chronique, les troubles immunologiques sont importants, notamment le déséquilibre entre les différents facteurs immunocompétents. Cela s'applique tout d'abord aux cytokines : des composés de faible poids moléculaire de nature polypeptidique qui sont synthétisés par les cellules lymphoïdes et non lymphoïdes et ont un effet direct sur l'activité fonctionnelle des cellules immunocompétentes.
Symptômes de la prostatite chronique
Les symptômes de la prostatite chronique sont : des douleurs ou un inconfort, des problèmes urinaires et un dysfonctionnement sexuel. Le principal symptôme de la prostatite chronique est une douleur ou un inconfort dans la région pelvienne qui dure 3 mois. et plus encore. Le site douloureux le plus fréquent est le périnée, mais une sensation d'inconfort peut survenir dans la région sus-pubienne, la région inguinale, l'anus et d'autres zones du bassin, à l'intérieur des cuisses, ainsi que dans le scrotum et la région lombo-sacrée. La douleur testiculaire unilatérale n’est généralement pas un signe de prostatite. La douleur pendant et après l’éjaculation est plus spécifique à la prostatite chronique.
La fonction sexuelle est altérée, incluant une suppression de la libido et une détérioration de la qualité des érections spontanées et/ou adéquates, bien que la plupart des patients ne développent pas d'impuissance grave. La prostatite chronique est l'une des causes de l'éjaculation précoce (EP), cependant, aux stades avancés de la maladie, l'éjaculation peut être lente. Il peut y avoir un changement (« effacement ») de la coloration émotionnelle de l'orgasme.
Les troubles urinaires se manifestent plus souvent par des symptômes irritatifs, moins souvent par des symptômes de BOI.
En cas de prostatite chronique, on peut également retrouver des troubles quantitatifs et qualitatifs de l'éjaculat, qui provoquent rarement une infertilité.
La maladie de la prostatite chronique a un caractère ondulé, s'intensifiant et s'affaiblissant périodiquement. En général, les symptômes de la prostatite chronique correspondent aux étapes du processus inflammatoire.
La phase exsudative se caractérise par des douleurs au niveau du scrotum, de la région inguinale et sus-pubienne, des mictions fréquentes et une gêne en fin de miction, une éjaculation accélérée, des douleurs à la fin ou après l'éjaculation, des érections augmentées et douloureuses.
Dans la phase alternative, le patient peut ressentir des douleurs (sensations désagréables) dans la région sus-pubienne, plus rarement dans le scrotum, la région inguinale et le sacrum. En règle générale, la miction n'est pas altérée (ni augmentée). Dans le contexte d'une éjaculation accélérée et indolore, une érection normale est observée.
Le stade prolifératif du processus inflammatoire peut se manifester par un affaiblissement de l'intensité du débit urinaire et une augmentation de la miction (lors d'exacerbations du processus inflammatoire). L'éjaculation dans cette phase n'est ni altérée ni légèrement ralentie, l'intensité des érections adéquates est normale ou modérément réduite.
Au stade des modifications cicatricielles et de la sclérose de la prostate, les patients s'inquiètent d'une lourdeur dans la région sus-pubienne, du sacrum, de mictions fréquentes jour et nuit (pollakiurie totale), d'un écoulement d'urine lent et intermittent et d'un besoin impératif d'uriner. L'éjaculation est ralentie (au point de disparaître), les érections adéquates et parfois spontanées sont fragilisées. Souvent, dans cette phase, l’attention est attirée sur « l’annulation » de l’orgasme.
L'impact de la prostatite chronique sur la qualité de vie, selon l'échelle unifiée d'évaluation de la qualité de vie, est comparable à l'impact de l'infarctus du myocarde. angine de poitrine ou maladie de Crohn.
Diagnostic de la prostatite chronique
Le diagnostic de prostatite chronique manifeste n’est pas difficile et repose sur la triade classique de symptômes. Étant donné que la maladie est souvent asymptomatique, il est nécessaire d'utiliser un ensemble de méthodes physiques, de laboratoire et instrumentales, notamment la détermination de l'état immunitaire et neurologique.
Lors de l'évaluation des manifestations subjectives de la maladie, les questionnaires sont d'une grande importance. De nombreux questionnaires ont été élaborés qui sont remplis par le patient et avec lesquels le médecin souhaite se faire une idée de la fréquence et de l'intensité des douleurs, des troubles de la miction et des troubles sexuels, de l'attitude du patient face à ces manifestations cliniques de la prostatite chronique, ainsi que d'évaluer l'état de la sphère psycho-émotionnelle du patient. Le questionnaire le plus populaire actuellement est le questionnaire NIH-CPS (Chronic Prostatitis Symptom Scale). Le questionnaire a été élaboré par les National Institutes of Health des États-Unis ; représente un outil efficace pour identifier les symptômes de la prostatite chronique et déterminer leur impact sur la qualité de vie.
Diagnostic en laboratoire de la prostatite chronique
C'est le diagnostic en laboratoire de la prostatite chronique qui permet de poser un diagnostic de « prostatite chronique » (depuis que Farman et McDonald ont établi en 1961 le « gold standard » dans le diagnostic de l'inflammation de la prostate - 10-15 leucocytes par champ visuel) et de faire un diagnostic différentiel entre ses formes bactériennes et non bactériennes.
Un examen microscopique de l'urètre déchargé détermine le nombre de leucocytes, de mucus, d'épithélium, ainsi que de trichomonas, de gonocoques et de flore non spécifique.
Lors de l'examen des grattages de la muqueuse urétrale par PCR, la présence de micro-organismes provoquant des maladies sexuellement transmissibles est déterminée.
L'examen microscopique de la sécrétion prostatique détermine le nombre de leucocytes, de granules de lécithine, de corps amyloïdes, de corps de Trousseau-Lallement et de macrophages.
Un examen bactériologique de la sécrétion prostatique ou des urines obtenues après son massage est réalisé. Sur la base des résultats de ces études, la nature de la maladie (prostatite bactérienne ou abactérienne) est déterminée. La prostatite peut entraîner une augmentation de la concentration de PSA. Un prélèvement sanguin pour déterminer la concentration sérique de PSA doit être effectué au plus tôt 10 jours après le toucher rectal. Néanmoins, lorsque la concentration de PSA est supérieure à 4,0 ng/ml, le recours à des méthodes de diagnostic supplémentaires, notamment la biopsie de la prostate, est indiqué pour exclure le cancer de la prostate.
L'étude du statut immunitaire (état d'immunité humorale et cellulaire) et du niveau d'anticorps non spécifiques (IgA, IgG et IgM) dans la sécrétion prostatique est d'une grande importance dans le diagnostic en laboratoire de la prostatite chronique. La recherche immunologique permet de déterminer le stade du processus et de surveiller l'efficacité du traitement.
Diagnostic instrumental de la prostatite chronique
La TRUS de la prostate pour la prostatite chronique a une sensibilité élevée mais une faible spécificité. L'étude permet non seulement de poser des diagnostics différentiels, mais également de déterminer la forme et le stade de la maladie avec une surveillance ultérieure au cours du traitement. L'échographie permet d'évaluer la taille et le volume de la prostate, l'échostructure (kystes, calculs, modifications fibroscléreuses de l'organe, abcès, zones hypoéchogènes dans la zone périphérique de la prostate), les dimensions, le degré d'expansion, la densité et l'écho-homogénéité du contenu des vésicules séminales.
L'UDI (UFM, détermination du profil de pression urétrale, étude pression/débit, cystométrie) et la myographie des muscles du plancher pelvien fournissent des informations supplémentaires si des troubles neurogènes de la miction et un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien sont suspectés. ainsi que le BOI, qui accompagne souvent la prostatite chronique.
Un examen radiographique doit être effectué chez les patients diagnostiqués avec BOO afin de clarifier la cause de son apparition et de déterminer d'autres tactiques de traitement.
La tomodensitométrie et l'IRM des organes pelviens sont réalisées pour le diagnostic différentiel du cancer de la prostate, ainsi que si une forme non inflammatoire de prostatite abactérienne est suspectée, lorsqu'il est nécessaire d'exclure des modifications pathologiques de la colonne vertébrale et des organes pelviens.
Que faut-il examiner ?
Glande prostatique (prostate)
Comment tester ?
- Échographie de la prostate
- Biopsie de la prostate
Quels tests sont nécessaires ?
- Analyse de la sécrétion prostatique (glande prostatique)
- Antigène spécifique de la prostate dans le sang
Qui dois-je contacter ?
- Urologue
- Andrologue
Traitement de la prostatite chronique
Le traitement de la prostatite chronique, comme toute maladie chronique, doit être effectué conformément aux principes de cohérence et d'approche intégrée. Tout d'abord, il est nécessaire de changer le mode de vie, la pensée et la psychologie du patient. Éliminer l'influence de nombreux facteurs nocifs, tels que l'inactivité physique, l'alcool, l'hypothermie chronique et autres. De cette manière, nous stoppons non seulement la progression de la maladie, mais nous favorisons également la guérison. Ceci, ainsi que la normalisation de la vie sexuelle, de l'alimentation et bien plus encore, constitue une étape préparatoire au traitement. Vient ensuite le cours principal de base, qui implique l'utilisation de divers médicaments. Cette approche étape par étape du traitement de la maladie permet de contrôler son efficacité à chaque étape, de procéder aux ajustements nécessaires, et également de combattre la maladie selon le même principe par lequel elle s'est développée. - des facteurs prédisposants aux facteurs producteurs.
Indications d'hospitalisation
En règle générale, la prostatite chronique ne nécessite pas d'hospitalisation. Dans les cas graves de prostatite chronique persistante, une thérapie complexe réalisée à l'hôpital est plus efficace qu'un traitement ambulatoire.
Traitement pharmacologique de la prostatite chronique
Il est nécessaire d'utiliser simultanément plusieurs médicaments et méthodes agissant sur différentes parties de la pathogenèse afin d'éliminer le facteur infectieux, de normaliser la circulation sanguine dans les organes pelviens (y compris l'amélioration de la microcirculation dans la prostate), un drainage adéquat des acini prostatiques, en particulier dans les zones périphériques, de normaliser le niveau d'hormones essentielles et de réactions immunitaires. Sur cette base, des médicaments antibactériens et anticholinergiques, des immunomodulateurs, des AINS, des angioprotecteurs et des vasodilatateurs, ainsi qu'un massage de la prostate, peuvent être recommandés en cas de prostatite chronique. Ces dernières années, le traitement de la prostatite chronique a été réalisé à l'aide de médicaments auparavant non utilisés à cette fin : alpha1-bloquants, inhibiteurs de la 5-α-réductase, inhibiteurs de cytokines, immunosuppresseurs, médicaments qui affectent le métabolisme de l'urate et du citrate.
En cas de prostatite abactérienne chronique et de syndrome inflammatoire de douleur pelvienne chronique (dans le cas où l'agent pathogène n'a pas été identifié à la suite de l'utilisation de méthodes de diagnostic microscopique, bactériologique et immunitaire), un traitement antibactérien empirique de la prostatite chronique peut être effectué sur une courte période et, s'il est cliniquement efficace, poursuivi. L'efficacité du traitement antimicrobien empirique chez les patients atteints de prostatite bactérienne et abactérienne est d'environ 40 %. Ceci indique l'indétectabilité de la flore bactérienne ou le rôle positif d'autres agents microbiens (chlamydia, mycoplasmes, uréeplasmes, flore fongique, Trichomonas, virus) dans le développement du processus inflammatoire infectieux, ce qui n'est actuellement pas confirmé. La flore qui n'est pas détectée par un examen microscopique ou bactériologique standard des sécrétions prostatiques peut, dans certains cas, être détectée par un examen histologique de biopsies prostatiques ou d'autres méthodes subtiles.
Dans le syndrome de douleur pelvienne chronique non inflammatoire et la prostatite chronique asymptomatique, la nécessité d'un traitement antibactérien est controversée. La durée du traitement antibactérien ne doit pas dépasser 2 à 4 semaines, après quoi, si les résultats sont positifs, il est poursuivi jusqu'à 4 à 6 semaines. En l'absence d'effets, il est possible d'arrêter les antibiotiques et de prescrire des médicaments d'autres groupes (par exemple des alpha1-bloquants, des extraits de plantes de Serenoa repens).
Les médicaments de choix pour le traitement empirique de la prostatite chronique sont les fluoroquinolones, car elles ont une biodisponibilité élevée et pénètrent bien dans le tissu glandulaire (la concentration de certaines d'entre elles dans la sécrétion dépasse celle du sérum sanguin). Un autre avantage des médicaments de ce groupe est leur activité contre la plupart des micro-organismes à Gram négatif, ainsi que contre la chlamydia et l'uréeplasma. Les résultats du traitement de la prostatite chronique ne dépendent pas de l'utilisation d'un médicament spécifique du groupe des fluoroquinolones.
Si les fluoroquinolones sont inefficaces, un traitement antibactérien combiné doit être prescrit. Les tétracyclines n'ont pas perdu de leur importance, surtout lorsqu'une infection à Chlamydia est suspectée.
Des études récentes ont montré que la clarithromycine pénètre bien dans le tissu prostatique et est efficace contre les agents pathogènes intracellulaires de la prostatite chronique, notamment l'uréeplasma et la chlamydia.
Il est également conseillé de prescrire des médicaments antibactériens pour prévenir les récidives de prostatite bactérienne.
En cas de rechute, le traitement antibactérien précédent en doses quotidiennes uniques et plus faibles peut être prescrit. L'inefficacité de l'antibiothérapie est généralement due au mauvais choix du médicament, à son dosage et à sa fréquence, ou à la présence de bactéries qui persistent dans les conduits, les acini ou les calcifications et sont recouvertes d'une membrane extracellulaire protectrice.
La douleur et les symptômes irritatifs sont des indications pour la prescription de NPS, qui sont utilisés à la fois en thérapie complexe et également comme alpha-bloquant seul si l'antibiothérapie est inefficace (dose de diclofénac 50-100 mg/jour).
Certaines études démontrent l’efficacité de la phytothérapie, mais cette information n’a pas été confirmée par des études multicentriques contrôlées par placebo.
Si les symptômes cliniques de la maladie (douleur, dysurie) persistent après l'utilisation d'antibiotiques, d'α-bloquants et d'AINS, le traitement ultérieur doit viser à soulager la douleur, à résoudre les problèmes de miction ou à corriger les deux symptômes ci-dessus.
Concernant la douleur, les antidépresseurs tricycliques ont un effet analgésique dû au blocage des récepteurs de l'histamine H1 et à l'action anticholinestérase. Les médicaments les plus couramment prescrits sont l'amitriptyline et l'imipramine. Ils doivent cependant être pris avec prudence. Effets secondaires : somnolence, bouche sèche. Dans des cas extrêmement rares, des analgésiques narcotiques (tramadol et autres médicaments) peuvent être utilisés pour soulager la douleur.
Si le tableau clinique de la maladie est dominé par la dysurie, avant de commencer un traitement médicamenteux, il est conseillé de réaliser une échographie (UFM) et, si possible, une étude vidéourodynamique. Un traitement complémentaire est prescrit en fonction des résultats obtenus. En cas d'hypersensibilité (hyperactivité) du col de la vessie, le traitement est effectué comme pour la cystite interstitielle, prescrire de l'amitriptyline, des antihistaminiques et l'instillation de solutions antiseptiques dans la vessie. Des médicaments anticholinestérasiques sont prescrits pour l'hyperréflexie détrusorienne. En cas d'hypertonie du sphincter externe de la vessie, des benzodiazépines sont prescrites, et si le traitement médicamenteux est inefficace, de la physiothérapie (soulagement des spasmes), de la neuromodulation (par exemple, stimulation sacrée).
Sur la base de la théorie neuromusculaire de l'étiopathogénie de la prostatite abactérienne chronique, des antispasmodiques et des relaxants musculaires peuvent être prescrits.
Ces dernières années, sur la base de la théorie de l'implication des cytokines dans le développement d'un processus inflammatoire chronique, la possibilité d'utiliser des inhibiteurs de cytokines pour la prostatite chronique, tels que des anticorps monoclonaux contre le facteur de nécrose tumorale, les inhibiteurs des leucotriènes (appartenant à une nouvelle classe d'AINS) et les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, est en cours d'évaluation.
Traitement non pharmacologique de la prostatite chronique
Actuellement, une grande importance est accordée à l'utilisation locale de méthodes physiques, qui permettent de ne pas dépasser la dose thérapeutique moyenne de médicaments antibactériens en raison de la stimulation de la microcirculation et, par conséquent, d'une augmentation de l'accumulation de médicaments dans la prostate.
Les méthodes physiques les plus efficaces pour traiter la prostatite chronique :
- hyperthermie transrectale par micro-ondes ;
- physiothérapie (thérapie au laser, fangothérapie, phono et électrophorèse).
En fonction de la nature des modifications du tissu prostatique, de la présence ou de l'absence de modifications congestives et prolifératives, ainsi que de l'adénome prostatique concomitant, différents régimes de température d'hyperthermie micro-ondes sont utilisés. À une température de 39 à 40 ", les principaux effets du rayonnement électromagnétique dans la gamme des micro-ondes, en plus de ce qui précède, sont des effets anticongestifs et bactériostatiques, ainsi que l'activation du système immunitaire cellulaire. À une température de 40 à 45 ° C, les effets sclérosants et neuroanalgésiques prédominent, et l'effet analgésique est dû à l'inhibition des terminaisons nerveuses sensibles.
La thérapie laser magnétique à basse énergie a un effet sur la prostate proche de l'hyperthermie micro-onde à 39-40°C, c'est-à-dire qu'elle stimule la microcirculation, a un effet antigestif, favorise l'accumulation de médicaments dans le tissu prostatique et l'activation du système immunitaire cellulaire. De plus, la thérapie au laser a un effet biostimulant. Cette méthode est plus efficace lorsque les modifications congestives-infiltrantes dans les organes du système reproducteur prédominent et est donc utilisée pour le traitement de la prostatovésiculite aiguë et chronique et de l'orchépididymite. En l'absence de contre-indications (calculs prostatiques, adénome), le massage de la prostate n'a pas perdu sa valeur thérapeutique. Le traitement en sanatorium et la psychothérapie rationnelle sont utilisés avec succès dans le traitement de la prostatite chronique.
Traitement chirurgical de la prostatite chronique
Malgré sa prévalence et les difficultés connues de diagnostic et de traitement, la prostatite chronique n’est pas considérée comme une maladie potentiellement mortelle. Ceci est démontré par des cas de thérapies à long terme et souvent inefficaces, qui transforment le processus de traitement en une entreprise purement commerciale avec un risque minime pour la vie du patient. Un danger beaucoup plus grave est représenté par ses complications, qui non seulement interrompent le processus de miction et affectent négativement la fonction reproductrice des hommes, mais entraînent également de graves modifications anatomiques et fonctionnelles de la vessie - sclérose de la prostate et du col de la vessie.
Malheureusement, ces complications surviennent souvent chez les patients jeunes et d’âge moyen. C'est pourquoi le recours à l'électrochirurgie transurétrale (en tant que procédure mini-invasive) devient de plus en plus important. En cas de BOO organique sévère, causée par une sclérose du col de la vessie et une sclérose de la prostate, l'incision transurétrale est réalisée aux positions 5, 7 et 12 heures du quadrant conventionnel ou la résection électrique économique de la prostate est réalisée. Dans les cas où l'issue de la prostatite chronique est une sclérose prostatique accompagnée de symptômes graves qui ne se prêtent pas à un traitement conservateur. réaliser l'électrorésection transurétrale la plus radicale de la prostate. L’électrorésection transurétrale de la prostate peut également être utilisée pour la prostatite lithiasique courante. Calcifications. situés dans les zones centrales et de transition, ils modifient le trophisme des tissus et augmentent la congestion des groupes de raisins isolés, déterminant le développement de douleurs difficiles à traiter de manière conservatrice. Dans ces cas, il est nécessaire de réaliser une résection électrique jusqu'à ce que les calcifications soient éliminées le plus complètement possible. Dans certaines cliniques, TRUS est utilisé pour surveiller la résection des calcifications chez ces patients.
Une autre indication de la chirurgie endoscopique est la sclérose du tubercule séminal, accompagnée d'une occlusion des canaux éjaculateur et excréteur de la prostate.
Si, au cours de l'opération transurétrale, une exacerbation d'un processus inflammatoire chronique (écoulement purulent ou séreux-purulent des sinus prostatiques) est diagnostiquée, l'opération doit être complétée par l'ablation de toute la glande résiduelle. La prostate est retirée par électrorésection, suivie d'une coagulation ponctuelle des vaisseaux hémorragiques avec une électrode à bille et de l'installation d'une cystostomie au trocart pour réduire la pression intravésicale et empêcher la réabsorption de l'urine infectée dans les canaux prostatiques.